Wahl zum Deutschen Bundestag

am Sonntag, dem 22.September 2002:


An das umseitig angegebene Bezirkswahlamt Im frankierten Umschlag - gegebenenfalls gefaltet - absenden oder im Bezirksamt abgeben Antrag auf Erteilung eines Wahlscheines für die Wahl zum 15. Deutschen Bundestag Ich beantrage die Erteilung eines Wahlscheines - für (bitte in Druckschrift ausfüllen)	Wahlscheinantrag nur ausfüllen, unterschreiben und absenden, wenn Sie nicht in Ihrem Wahlraum, sondern in einem anderen Wahlbezirk Ihres Wahlkreises oder durch Briefwahl wählen wollen.
Familienname:... Vorname:... Tag der Geburt:... Telefon:...(freiwillige Angabe) Wohnung:...(Straße, Hausnummer, Postleitzahl in Berlin)	Wer den Antrag für einen anderen stellt, muss durch Vorlage einer schriftlichen Vollmacht nachweisen, dass er dazu berechtigt ist.
Es wird versichert, dass einer der nachstehend aufgeführten Gründe für die Erteilung eines Wahlscheines gegeben ist: (Zutreffendes ankreuzen) Abwesenheit aus wichtigem Grund. Verlegung der Wohnung ab dem 19. August 2002 in einen anderen Wahlbezirk innerhalb Berlins oder außerhalb, wobei die Eintragung in das Wählerverzeichnis der Gemeinde der neuen Wohnung nicht beantragt ist. Berufliche Gründe, Krankheit, hohes Alter, körperliches Gebrechen oder ein sonstiger körperlicher Zustand, so dass der Wahlraum nicht oder nur unter nicht zumutbaren Schwierigkeiten aufgesucht werden kann.
Der Wahlschein und die Briefeahlunterlagen ¹⁾	¹⁾ Falls Briefwahl nicht erwünscht, bitte streichen.
soll(en) an meine obige Anschrift geschickt werden soll(en) an mich an folgende Anschrift geschickt werden ,,, ,,, ,,, (Straße, Hausnummer, Postleitzahl ,Ort, Land) wird (werden) abgeholt ^{2) ...... , den ...... Ort Datum ............... Unterschrift}	²⁾ Die Abholung von Wahlschein und Briefwahlunterlagen für einen anderen ist nur im Falle einer plötzlichen Erkrankung zulässig, wenn die Empfangsbestätigung durch schriftliche Vollmacht nachgewiesen wird und diese Unterlagen dem Wahlberechtigten nicht mehr rechtzeitig durch die Post übersandt oder amtlich überbracht werden können.

Vorderseite der Wahlbenachrichtigung

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